Inschrijfformulier

De praktijk staat open voor nieuwe inschrijvingen.

Inschrijving van nieuwe patienten is mogelijk indien woonachtig bent in het gebied met postcode 7245, 7216 en 7217.

Daarnaast is inschrijving mogelijk bij gezinsleden van een ingeschreven patient.

Vaak is het plezierig om van te voren een kennismakingsgesprek af te spreken.

( tel. 0573-401260).

Als u besluit zich in te schrijven vraagt u uw huisarts dan het medisch dossier op te sturen naar onze praktijk.

Kan evt. ook elektronisch.

apotheekdeiongh@westermark.nl 

 


Achternaam*:
Meisjesnaam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboortedatum*: --
Geboorteplaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorgverzekeraar*:
Verzekerdennummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:
 
Handtekening