Inschrijfformulier

De praktijk staat open voor nieuwe inschrijvingen.

Inschrijving van nieuwe patienten is mogelijk indien woonachtig bent in het gebied met postcode 7245, 7216 en 7217.

Daarnaast is inschrijving mogelijk bij gezinsleden van een ingeschreven patient.

Vaak is het plezierig om van te voren een kennismakingsgesprek af te spreken.

( tel. 0573-401260).

Om u als nieuw patient te kunnen inschrijven hebben we een inschrijving van u nodig.

U kunt onderstaand inschrijfformulier invullen of een formulier bij de praktijk afhalen.

Nadat de gegevens zijn ingevuld kunt u het formulier naar ons toe sturen. Indien u medicijnen gebruikt dan ontvangen wij ook graag een medicatielijst van uw apotheek.

Vervolgens vragen wij uw vorige huisarts het medisch dossier aan ons toe te sturen.

 

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








Contact

Spoednummer 0573-401260 toets 1
 

Apotheekhoudende huisartspraktijk D. de Iongh

Westermark 2
7245 DC Laren
Telefoon:
0573-401260
Fax:
0573-402713
E-mailadres:
apotheekdeiongh@westermark.nl
Routebeschrijving >